El paraquat y el mal de Parkinson
El Estudio de Salud Agrícola de los Estados Unidos recientemente publicó un estudio subconjunto, el Estudio FAME 'Farming and Movement Evaluation study' (Tanner, 2011) para explorar si existe una asociación entre el mal de Parkinson y el uso de paraquat. A continuación se publican preguntas y respuestas sobre los descubrimientos realizados y otras preguntas frecuentes.
P. ¿Cómo se relaciona el estudio Tanner FAME 2011 con el Estudio de Salud Agrícola (AHS, por su sigla en inglés) que se inició en 1993 para explorar las potenciales causas de cáncer y otra enfermedades entre los agricultores y sus familias y entre los aplicadores comerciales de plaguicida?
El estudio Tanner es un subconjunto del extenso Estudio de Salud Agrícola (AHS) que se viene realizando desde 1993. El AHS se ha extendido para examinar los factores ocupacionales y ambientales que afectan la morbilidad y la mortalidad por enfermedades que no sean cáncer, al igual que por lesiones y accidentes. Hasta el momento, el estudio AHS ha demostrado que, si bien los trabajadores agrícolas son más sanos que la población general de los EE.UU., experimentan un mayor índice de accidentes con maquinaria y automotores y tienen índices más altos de algunos tipos de cáncer.
Q. ¿La incidencia del mal de Parkinson entre los miembros del grupo del estudio Tanner FAME es mayor de lo que se esperaría en la población general de los EE.UU.?
No. La incidencia del mal de Parkinson en el estudio de Evaluación de Movimiento y Agricultura Tanner (FAME, por su sigla en inglés) resulta ser menor que en la población general de los EE.UU. El grupo que estudia el AHS incluye aproximadamente 57.300 agricultores y aplicadores de plaguicida en Carolina del Norte y Iowa y aproximadamente 32.300 cónyuges de agricultores. El estudio FAME excluyó 4.900 aplicadores comerciales. De los restante casi 84.700, aproximadamente el uno por ciento (110) tiene diagnóstico confirmado de mal de Parkinson. EE.UU. Las estadísticas de Medicare indican que se esperarían más de 175 casos de mal de Parkinson en esta población.
P. ¿Otros estudios han sustentado la seguridad del paraquat?
Sí, existen otros estudios con miembros del AHS que sustentan la seguridad del uso de paraquat. Entre estos se incluyen los siguientes:
• La investigación publicada en Noviembre 2010 (liderada por Jenna Waggoner) analizó las causas de muerte entre los 6.419 sujetos de la población de 89.000 habitantes que han muerto desde que se inició el AHS. El número de personas que fallecieron debido a trastornos del sistema nervioso fue de 190 comparado con los 386 que se esperaban en la población general de Carolina del Norte y Iowa (menos de la mitad de lo que se habría esperado). En base a los datos de los Centros para el Control de Enfermedades de los EE.UU., se esperaría que aproximadamente el 30 por ciento de las muertes por trastornos del sistema nervioso serían por mal de Parkinson.
• En este último estudio Tanner, la exposición a plaguicidas en el pasado se determinó retrospectivamente mediante entrevistas telefónicas. En algunos casos, cuando el sujeto había fallecido o estaba demasiado enfermo para participar, la entrevista se realizaba con un apoderado. El análisis retrospectivo de la exposición en el pasado entre los pacientes no se considera una buena práctica epidemiológica porque puede llevar a sesgo de recuerdo y asociaciones incorrectas entre las exposiciones específicas y el desarrollo de la enfermedad.
Alexis Elbaz, MD, PhD publicó otro estudio relevante en 2009 en los Anales de Neurología que estudió a los usuarios profesionales de plaguicida en Francia y encontró una débil asociación entre algunas familias de plaguicidas y el mal de Parkinson pero no pudo detectar ninguna asociación con el paraquat.
• Este estudio se llevó a cabo en Francia entre trabajadores agrícolas y otros trabajadores que realizaban tareas relacionadas a fin de investigar la posible asociación de los diferentes plaguicidas con la ocurrencia de mal de Parkinson. Los médicos determinaron 224 casos de mal de Parkinson que se contrastaron con 557 casos sin mal de Parkinson, pero sometidos a controles similares. Se llevaron a cabo entrevistas detalladas con todos los participantes y en los casos en que fue posible, se verificó la información en sus lugares de trabajo y los expertos controlaron la factibilidad. En general, el estudio descubrió una pequeña pero significativa asociación entre el uso profesional de plaguicidas y el mal de Parkinson, que aumentaba con el número de años de exposición. Esta relación fue más fuerte con los insecticidas y en particular con los insecticidas organoclorados en los cuales se detectó un aumento en el alcance de la exposición y el mal de Parkinson de inicio tardío en hombres. Los investigadores no pudieron encontrar una asociación entre el mal de Parkinson y el paraquat en este grupo de estudio altamente detallado.
P. ¿El Dr. Tanner proporcionó información adicional para ayudar a clarificar las diferencias en los datos entre el estudio de 2007 y el estudio de 2011?
Solicitamos información adicional al Dr. Tanner y recibimos respuesta de su colega y co-autor, el Dr Kamel. Esta respuesta no proporcionó solución a nuestras preocupaciones clave, específicamente la necesidad de un análisis separado de prevalencia y casos de incidencia y el efecto del sesgo de recuerdo en las asociaciones entre exposiciones específicas y el desarrollo de la enfermedad. Consideramos que esta información es críticamente importante para la validez de los hallazgos.
P. ¿El número de casos de mal de Parkinson por exposición al paraquat es constante entre el estudio FAME 2011 y el estudio Kamel 2007 en el cual participó el Dr. Tanner?
No. En realidad, hay menos casos de mal de Parkinson por exposición al paraquat en el estudio 2011 que en el estudio 2007 debido a la exclusión, luego de un minucioso examen médico, de casos auto-informados previamente:
• 2007 TOTAL 25 casos (casos incidentales 11; casos prevalentes 14)
• 2011 TOTAL 23 casos (no se definieron casos incidentales y prevalentes)
P. ¿Cuál es la diferencia entre casos “incidentales” y casos “prevalentes” en el informe?
En el estudio AHS, se preguntó a los participantes sobre sus prácticas de manipulación de plaguicidas en el momento en que se registraron (entre 1993 y 1997) Los participantes que ya tenían mal de Parkinson al comienzo del estudio conforman la población de casos “prevalentes”. Aquellos participantes que desarrollaron la enfermedad en algún momento luego del inicio del estudio conforman la población de casos “incidentales”.
La diferencia entre las dos poblaciones puede ser una fuente importante de informe de sesgo entre los participantes. Esta es la razón por la cual los datos de la incidencia se usan como medida de riesgo sobre tiempo, mientras que los datos de prevalencia proporcionan solo una instantánea de un índice de enfermedad en un punto dado en el tiempo.
Q. ¿Por qué es importante distinguir entre casos incidentales y prevalentes?
Es importante informar los resultados por separado para los casos incidentales y prevalentes ya que el sesgo de respuesta es posible en la fase de registro, aún cuando se confía en casos incidentales, en particular si el registro en el estudio podría haber estado influenciado por la exposición y el estado posterior de la enfermedad. Por ejemplo, esto podría ocurrir si un agricultor expuesto a plaguicidas y con antecedentes familiares de mal Parkinson hubiera sido más probable que participara en el estudio que un agricultor con los mismos antecedentes pero sin exposición al plaguicida.
El estudio de 2007 analizó los datos de cohortes prospectivas por plaguicidas específicos. Los autores notaron que pocos estudios anteriores habían evaluado la exposición prospectivamente o habían sido capaces de separar los casos prevalentes e incidentales. Encontraron que para el paraquat, la razón de probabilidades era de 1.8 para los casos prevalentes y de 1.0 para los casos incidentales. Este contraste en los resultados reforzaron la necesidad de analizar los casos prevalentes e incidentales por separado
P. En base al nuevo estudio Tanner, ¿creen que el paraquat causa mal de Parkinson?
No. No existe evidencia que sustente una relación causal entre la exposición al paraquat y el desarrollo de mal de Parkinson. Ni el estudio de Tanner ni el de Kamel encontraron un vínculo causal entre el uso del paraquat y el mal de Parkinson.
P. ¿Cuáles consideran que son las fortalezas y debilidades de la nueva publicación?
La mayor fortaleza del nuevo estudio es la confirmación del diagnóstico de mal de Parkinson por parte de especialistas de orden de movimiento. Pero existen también varias debilidades. Por ejemplo, no distingue entre casos incidentales y prevalentes. Incluye evaluaciones de exposición posteriores al registro menos confiables, incluso algunas que confían en informantes apoderados de sujetos del estudio para completar las entrevistas. Los autores establecen un buen acuerdo entre la exposición registrada al inicio del Estudio de Salud Agrícola y la posterior re-evaluación como parte del estudio de Evaluación de Agricultura y Movimiento (FAME). Sin embargo, el número de casos de mal de Parkinson difiere en forma significativa. No se presenta ningún detalle que permitiría que se resuelva la aparente discrepancia para el paraquat o los otros tres pesticidas para los cuales se da un ‘acuerdo porcentual’ en el trabajo.
P. ¿Qué hacen para comprender los diferentes resultados, dado que dicen que faltan detalles explicativos?
Dado que el estudio involucra a encuestados individuales cuyo anonimato no debe verse comprometido a través de la divulgación no oficial de información, puede que necesitemos obtener detalles adicionales del estudio a través de una solicitud de Libertad de Información.
P. ¿En qué sentido difiere el método de evaluar al paraquat y al mal de Parkinson de la nueva publicación con el de la publicación 2007?
Debido a una falta de distinción entre los casos incidentales y prevalentes, los resultados del estudio 2011 no son directamente comparables con los informados en 2007. Las entrevistas adicionales sobre exposición en el pasado (incluidas las entrevistas a apoderados) y la confirmación médica del diagnóstico también pueden haber afectado la comparabilidad de los resultados.
P. Este es un estudio científico de buena reputación que muestra que el paraquat causa problemas de salud. ¿Por qué el paraquat sigue en el mercado?
Si bien tomamos en serio esta nueva publicación, no demuestra un vínculo causal entre la exposición al paraquat y el desarrollo posterior de mal de Parkinson. Resulta complejo diseñar e interpretar estudios epidemiológicos, y este nuevo estudio no es ninguna excepción. Requiere un cuidadoso escrutinio para comprender si la forma en que se han recolectado e interpretado los datos sustentan plenamente una asociación entre la exposición ocupacional al paraquat y el desarrollo de mal de Parkinson. Lo que sí sabemos es que el paraquat es un valioso herbicida tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, que beneficia a los agricultores, a la sociedad y al medio ambiente.
P. ¿Manipularán sus productos con paraquat de manera diferente luego de este nuevo estudio?
El paraquat se viene utilizando en forma segura en todo el mundo desde hace muchos años. Las operaciones de elaboración y formulación existentes, junto con las precauciones en la etiqueta para los usuarios finales, ya están diseñadas para minimizar el potencial de exposición de los trabajadores.
El uso ocupacional de paraquat está altamente regulado por las autoridades gubernamentales. El paraquat es un ‘Plaguicida de Uso Restringido’ en los EE.UU., disponible solo para operadores de pulverizadores certificados y los aplicadores deben por lo general cumplir con altos estándares de educación y capacitación en el uso de plaguicidas.
P. La nueva publicación cita al Cuarto Informe Nacional 2009 sobre Exposición de los Seres Humanos a Productos Químicos de los Centros para Control de Enfermedades que dice que ‘Muchas personas con exposiciones no ocupacionales a plaguicidas pueden no estar conscientes de la presencia de plaguicidas en sus ambientes.’ ¿Debo preocuparme por desarrollar mal de Parkinson como resultado de la exposición no ocupacional al paraquat?
El potencial de exposición al paraquat a través de los alimentos o el agua potable es insignificante. Los usos del paraquat para el control de las malas hierbas no dan como resultado residuos detectables en los productos agrícolas para consumo humano, por lo tanto los niveles máximos de residuo (MRLs, por su sigla en inglés) para la mayoría de los cultivos en la mayoría de los países están fijados en el límite de cuantificación (LOQ, por su sigla en inglés) del método analítico del residuo (0.01 mg/kg o 0.01 partes por millón) o próximos a este límite. El paraquat se adhiere excepcionalmente bien al suelo. Queda inmóvil y por lo tanto no lixiviará a través del suelo para contaminar el agua potable.
P. ¿Es posible el vínculo que hace Tanner en su trabajo con los estudios en animales y los modos de acción tóxicos? ¿esto no hace que el caso contra el paraquat sea convincente?
La gran mayoría de estudios en animales a los que hace referencia el trabajo de Tanner que investiga una posible vinculación entre la exposición al paraquat y el desarrollo del mal de Parkinson se han llevado a cabo en una cepa específica de ratones (C57Bl6J). Las dosis, vías y duración de la exposición no son relevantes para los escenarios de exposición en seres humanos por varias razones:
• Las dosis de paraquat usadas en estos estudios exceden lejos la exposición ocupacional normal. Por lo general representan entre un cuarto y un tercio de la dosis letal aplicada reiteradamente.
• En contraste con las vías de exposición relevantes (por ejemplo, la vía oral o dérmica), estos estudios utilizan reiteradas inyecciones en la cavidad del cuerpo. Los seres humanos no están expuestos al paraquat de esta forma...
• Se administran altas concentraciones de paraquat durante varias semanas a una cepa de ratones que se sabe que es particularmente sensible a la inducción de síntomas similares a los del mal de Parkinson mediante una impureza (denominada MPTP) en drogas recreacionales ilegales.
• Cuando se lo considera en el contexto del riesgo ocupacional, el escenario de un trabajador agrícola expuesto a dosis altas de paraquat equivalentes a las utilizadas en los experimentos en animales no se da.
P. ¿Por qué el paraquat es un Plaguicida de Uso Restringido (RUP, por su sigla en inglés) en los EE.UU.?
La Agencia de Protección Ambiental de los EE.UU. clasificó al dicloruro de paraquat como Plaguicida de Uso Restringido en 1978 debido a la alta toxicidad aguda para los animales y las personas por ingestión oral intencional o inadvertida o por exposición dérmica inapropiada.
Bajo la clasificación de Plaguicida de Uso Restringido, solo los aplicadores certificados están autorizados a aplicar productos finales con dicloruro de paraquat. La clasificación no está relacionada con ningún supuesto vínculo entre el paraquat y el mal de Parkinson.